注 文 フ ォ ー ム

*印は入力必須です。
ご記入頂いたメールアドレス宛に返信メールを自動送信します。

過去にご注文を頂いている方は、★印欄みの記入で結構ですが、住所等、お客様情報に変更があった場合は必ずご記入ください。
(ただし、*印の部分に記入しないと送信できないシステムになっており、注文を受け付けませんので、[-](ハイフン)など何らかの文字を入力してください。)


この注文フォームを何度もテストした上でて実用化にこぎつけましたが、ご利用中に不具合などを感じた場合、
どんな些細なことでも結構ですのでお知らせください。
お名前* 苗字と名前の間にスペースを開けて下さい。
お名前(フリガナ)* ひらがな又はカタカナで。
苗字のあとスペースを。
性別* 男  
電話番号* -- 携帯電話は受け付けません。
FAX番号 -- FAXは非常用として利用させていただきます。
FAXをお持ちでない場合は不要です。
郵便番号* 半角英数字で7桁の番号
-(ハイフン)は未記入でも良い。
住所@(都道府県)*
住所A* お申し込みされる方のご住所。
お届け先が異なる場合は下記
の【お届け先情報】に記入。
メールアドレス*
注意 フリーメールアドレスをご記入されると、ほとんど受信を拒否しております。
必ずプロバイダーなどのメールアドレスをご記入ください。
(拒否しているメールアドレス ***@yahoo.co.jp ***@hotmail.comなど多数)
携帯メールアドレスも受け付けません。
初めてのご注文ですか?*
(過去のご注文実績)
初めてです  過去にもあります
このサイトを知った理由 Yahoo! Google goo エキサイト
インフォシーク その他の検索サイト
その他のインターネット広告 インターネット以外の広告
上記以外
商品名と数量* ご希望の商品名と数量をご記入
下さい。

幻のコシヒカリA10kg  1個
切り餅 白          5個
お届け先情報 お届け先が上記お名前やご住所と異なる場合に、正確にご記入下さい。
のし紙の有の際は、記入する内容も。
→御歳暮とか御中元とか
→○○商店とか○○太郎とか。
配達指定日などもあれば記入する。
コメント このHPに関するご意見やご感想、
農業やお米に関するご意見、ご希望等、
何でもご記入下さい。
配達指定日等があれば、こちらに記入して下さい。
初めての方は極力ご記入ください。
コメント内容を常に重視し優先しています。
ご注意! 

@【商品名と数量】の欄に、白米とか玄米とか書かれてない場合は白米として受け付けますので、
  玄米を希望する方は必ず玄米とご記入ください。

A常識的なマナーに反している方は、お客様とは思いません。注文されても無視する事があります。
Bこめこめ農場はお客様を選んで発送しています。「私はお客さんだぞ!」という気持ちで注文される方はご注意ください。
  発送をお断りするか、または無視する場合があります。(毎年必ず発生しています)。
C通常は1週間以内の発送が可能ですが、時期により1週間以上お待たせする場合があります。
このCGIはセキュリティ上、100%安全とはいえません。それでもよろしければ下記の送信ボタンを押して下さい。
もし心配だと思われる方は、送信を中止し、上記内容を印刷してFAXで送信して下さい。(FAX 025-566-5675)
送信後24時間以内に返信メールをお送りしますが、土日祝祭日を挟んだ場合はその限りではありません。
管理人はたった一人なので、許してくださいね。できる限り早めに返信します。

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